髋关节和膝关节成型术后的血栓栓塞预防:新型口服抗凝药还是阿司匹林?

所有全髋关节或膝关节成型术后的患者均被建议进行静脉血栓栓塞的预防性治疗。如何选择适当的预防药物需要对患者的风险因素进行正确评估,治疗方案也需要在有效性和安全性之间进行平衡。
事实是,围术期抗凝治疗不但有助于大幅度减少血栓栓塞相关并发症,还可以降低死亡率。
近年来,在使用普通抗凝药物方面出现了两个主要变化。第一个是用最新的直接抗凝药物取代华法令。第二个变化更具些许革命性,通过乙酰水杨酸(ASA)取代常用的抗“静脉”血栓栓塞性药物。
但是到目前为止,尚无适当的临床试验得以明确抗血小板治疗的真实作用。
为填补这项空白,《新英格兰医学杂志》近期发表的一篇文章对利伐沙班(Rivaroxaban)和ASA预防全髋关节或膝关节成型术后患者静脉血栓栓塞的有效性进行了比较。
所有患者在住院期间即接受利伐沙班(10毫克/天)治疗,从手术当日或者术后第一天开始直至术后第五天。
此后,接受全膝关节成型术患者随机接受九天的利伐沙班(10毫克/天)或ASA(81毫克/天)治疗。
而接受全髋关节成型术的患者则随机接受三十天的抗凝治疗,药物种类和剂量选择同前。
研究所考虑的主要有效性指标是是否出现系统性静脉血栓栓塞,其定义是累及腘静脉或大腿近端多支静脉的深静脉血栓或者肺栓塞。
研究分析最后纳入了3,427名患者,平均年龄63岁。
90天随访中,ASA治疗患者的主要终点事件发生比例为0.64%,而利伐沙班治疗患者的比例为0.70%。
两种药物的安全性方面,ASA治疗患者主要出血事件发生率为0.47%,而利伐沙班治疗患者为0.29%(P=0.42)。将主要和次要出血事件联合加以考虑,ASA治疗组发生比例为1.29%,而利伐沙班组为0.99%(P=0.43)。
这些结果表明,阿司匹林与诸如利伐沙班这类直接抗凝药在研究所涉及的关节成型术后血栓栓塞预防方面具有相似的保护作用;且发生出血事件的风险相当。
令人惊奇的是,在讨论部分中,作者并未对本研究和其他类似研究所引发的疑问进行探讨。为什么类似于ASA这类主要作用于动脉栓塞预防的药物在防止静脉血栓栓塞方面可以提供与抗凝药物相近的作用效果?
很明显,本研究的目的不是为此问题提供答案,但是很重要的一点是导致动脉或静脉血栓的两种病理生理途径是截然不同的;进一步澄清此问题不但有助于理解血小板抗凝治疗对静脉循环提供保护作用的相关机制,而且更重要的是为ASA的应用提供了更新更广的前景。
我们还应该从药物经济学角度考虑该实验所得出的结论。由于两种比较药物的成本存在巨大差异,使用ASA可以明显节约治疗成本,并控制与出血性不良事件相关的医疗花费。

 

D.R. Anderson, et al. Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty. N Engl J Med 2018;378:699-707.

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